Страховое мошенничество: общая проблема страховщиков и страхователей

В последнее время складывается довольно странная ситуация, при которой общество, хоть и косвенно, но все же негласно «одобряет» страховое мошенничество.

В последнее время складывается довольно странная ситуация, при которой общество, хоть и косвенно, но все же негласно «одобряет» страховое мошенничество.

Наряду с такими правонарушениями, как уклонение от уплаты налогов и преступления в сфере информационных технологий, страховое мошенничество в чем-то даже «романтизируют». В сознании публики, обманувший страховую компанию страхователь, автоматически приравнивается к борцам за справедливость и права автовладельцев.

Более того, принято считать, что проблема мошенничества в сфере страхования, как и борьба с ним – личное дело страховых компаний, поскольку подобные преступления направлены, прежде всего, против имущественных интересов самих страховщиков. Возможно, с точки зрения страхователей подобное утверждение и является справедливым, вместе с тем, преступления в сфере страхования несут повышенную социальную опасность, поскольку затрудняют или полностью блокируют выполнение основных задач страхования, как общественного института.

С одной стороны - это препятствие к справедливому формированию за счет денежных взносов целевого страхового фонда, предназначенного для возмещения возможного ущерба в связи с последствиями произошедших страховых случаев. С другой стороны – незапланированные затраты семейных бюджетов, которые происходят вследствие, как заведомо увеличенных размеров страховых взносов, так и отказов в выплате страховых возмещений.

О страховом мошенничестве и способах борьбы с ним - заместитель генерального директора СОсДО «ГАРАНТИЯ» Виталий Галуза, курирующий направления безопасности и урегулирования убытков страховщика.

Что подразумевается под понятием «страховое мошенничество»?
Понятие страхового мошенничества можно определить, как сознательные противоправные действия одного лица или группы лиц, намеренно вводящие в заблуждение одну из сторон договора страхования, и направленные на получение возможности незаконно обращать в свою пользу определенную материальную выгоду.

Подобное обобщение не случайно, поскольку такое определение является одинаково справедливым для оценки противоправных действий, совершаемых, как в интересах самих страховщиков, так и в интересах непосредственно страхователей.

Однако, независимо от того какие бы формы и способы не приобретали мошеннические действия, и в отношении каких бы объектов или субъектов процесса страхования они ни предпринимались, за ними всегда стоит осознанный мотив незаконного получения материальных благ. При этом, сообщение заведомо ложной информации по существу событий или намеренное сокрытие обстоятельств дела, зачастую усугубленное преступным сговором участников страхового процесса, подразумевается само собой.

Насколько мошеннические действия распространены на украинском страховом рынке?
Очевидно, что страховое мошенничество, как и его основные побудительные мотивы, не являются проблемой исключительно украинского страхового рынка. Страховой бизнес, как и любая другая сфера экономических отношений, завязанная на имущественных интересах, всегда будет привлекательным для разного рода авантюристов и мошенников.

Мировой опыт страхования свидетельствует, что порядка 15% всех страховых случаев связаны с мошенническими действиями клиентов страховых компаний, однако, в силу разных причин и обстоятельств, конкретные цифры и реальная картина по украинскому страховому рынку отсутствует

Так уж сложилось, что в условиях рыночной борьбы за каждого клиента, усугубленной жесткой ценовой конкуренцией и необходимостью поддержания репутационной составляющей, компании с неохотой делятся информацией о случаях мошенничества. Реальное положение дел не афишируется, поскольку каждый страховщик самостоятельно ведет свою «войну» и статистику, особенно в случаях проявления мошеннических действий в интересах персонала или агентов самих страховщиков.

Кроме того, сам по себе факт страхового мошенничества трудно доказуем, поскольку для этого необходимо наличие явного прямого умысла в действиях участника процесса страхования. Именно поэтому далеко не все случаи с признаками мошеннических действий получают адекватную правовую оценку со стороны, как самих страховщиков, так и государственных инстанций. Отсутствие же реального обмена информацией в этой связи - только усугубляет сложившуюся на рынке ситуацию.

Наиболее подверженным для мошеннических действий является автострахование, как наиболее массовый на украинском рынке вид страховых услуг. По разным оценкам около 70% всех случаев страхового мошенничества приходится именно на т.н. моторные виды страхования. Основная масса из них приходится на завышение суммы фактического ущерба и инсценировку самого страхового события.

Широкое распространение получили также злоупотребления в сфере личного страхования, как правило, медицинского. Мошеннические действия здесь чаще всего связаны с имитацией заболеваний; лечением лиц, не застрахованных по данному договору, а также получением услуг, не предусмотренных условиями конкретного страхового полиса.

В имущественном страховании, особенно добровольных его видах, распространены фальсификации обстоятельств, которые имеют значение для определения риска на этапе заключения договора, фиктивное составление документов о причиненных убытках, и наконец, умышленное повреждение застрахованного имущества.

С какими типичными схемами страхового мошенничества сталкиваются участники страхового рынка?
Стоит отметить, что в большинстве случаев схемы страхового мошенничества, независимо от объектов страхования, не обходятся без элементов сговора. В зависимости от схемы и способов осуществления махинаций, в них, наряду с самими страхователями и персоналом страховых компаний, могут задействоваться, как участники страхового процесса, так и сторонние «эксперты». Среди них чаще всего встречаются представители ГАИ, медицинские работники, эксперты-оценщики, юристы, страховые агенты и работники СТО.

Именно поэтому страховой компании так проблематично доказать неправомерность мошеннических действий, поскольку соответствующие подтверждающие документы, с одной стороны, составлены и поданы со знанием специфики и норм законодательства, а с другой, как правило, соответствуют условиям страховых договоров.

В автостраховании, как наиболее подверженном мошенническим действиям виде страхования, самыми распространенными схемами являются страхование поврежденных автомобилей и фальсификация дорожно-траспортных происшествий. В первом случае схема реализуется не без помощи представителя страховой компании, во втором - не обходится без сотрудников ГАИ.

Особняком стоят случаи заключения договора страхования по факту наступления страхового события. Страхование «задним числом», чаще всего, используется в страховании ОСАГО. Здесь, как правило, задействованы сотрудники ГАИ и страховые агенты.

Довольно часто практикуются схемы с завышением реальной стоимости работ и запчастей, а так же заявления повреждений, которые не относятся к конкретному страховому событию. Подобные схемы предполагают оплату не выполненной, но включенной в калькуляцию работы, аккумулирование и ремонт предыдущих повреждений, и замену износившихся деталей. В этих схемах имеют место сговор страхователей с сотрудниками СТО и специалистами проводящими экспертизу повреждений автомобиля.

Мошенничество в сфере медицинского страхования можно условно разделить на две категории: противоправные действия работников медучреждений и непосредственно самих застрахованных лиц.

Мошеннические действия сотрудников медицинских учреждений связаны с представлением страховщику, через которого в лечебное учреждение поступают денежные средства, фиктивных сведений о посещении застрахованными лицами медицинских учреждений. Выставление счетов за процедуры, которые фактически не проводились, списание медикаментов, назначение самого дорогого лечения, ненужных препаратов и дорогостоящих обследований, в которых нет необходимости – вот неполный перечень схем самих фальсификаций, и как следствие, незаконного присвоения финансовых ресурсов.

Для мошеннических действий клиентов страховых компаний характерен простой сговор с врачом медучреждения. Все вытекающие из него действия, так или иначе, направлены на получение медицинских услуг сверх установленных лимитов или непредусмотренных соответствующими программами страхования курсов лечения. В таких случаях, как правило, все медицинские документы подготовлены идеально, что максимально усложняет возможность обнаружения преступного сговора.

Среди типичных преступных действий при имущественном страховании довольно распространенными являются такие схемы, как: завышение реальной стоимости объекта страхования, многократное одновременное страхование объекта сразу в нескольких страховых компаниях, инсценировка страхового случая, фиктивное составление документов о причиненных убытках от стихийных действий и др.

Что касается фактов так называемого внутреннего мошенничества, то можно отметить несколько основных схем направленных на прямой обман или введение в заблуждение страхователей.

Среди них продажа заведомо недействительных страховых полисов, разработка недобросовестных правил, условий и процедур, которые дают возможность не производить страховое возмещение, а также составление фиктивных документов о наступлении случаев, исключающих их признание страховыми.

В конечном итоге перечисленные действия страховых мошенников, как правило, предполагают присвоение страховой премии, и как следствие, лишение страхователя возможности получения страховой выплаты.

Существуют ли способы эффективного противодействия проявлениям страхового мошенничества?
Как и в любой другой деятельности, универсальных рецептов позволяющих гарантированно избежать мошеннических действий не существует. Вместе с тем, для действительно эффективного противодействия страховому мошенничеству, необходима тщательная разработка и применение целого комплекса мер. При этом первостепенной задачей является построение системы позволяющей выявлять на всех этапах страхового процесса т.н. «узкие места» или потенциально возможные плоскости применения мошеннических действий.

Любое запланированное страховое мошенничество представляет наибольшую опасность для страховой компании, поскольку еще на этапе заключения договора мошенник скрывает обстоятельства повышенного риска, о которых осведомлен, либо намеревается сам спровоцировать или имитировать страховой случай.

Хоть далеко и не каждый случай страхового мошенничества планируется до заключения страхового договора, тем не менее, именно начальный этап страхового процесса создает условия, необходимые в дальнейшем для совершения мошенничества.

Соответственно построение эффективной системы противодействия следует начинать еще на этапе разработки и определения условий правил страхования и типовых договоров. Подобная «профилактика» включает в себя детально регламентированные обязанности страхователя в период действия договора и при наступлении страхового случая, порядок выплат, объем ответственности и стандартные исключения.

Грамотное применение страховщиком, в зависимости от конкретных обстоятельств сделки, дифференцированных тарифов, франшиз и лимитов ответственности, позволяет сократить риск возникновения соблазна для держателя полиса заняться мошенническими манипуляциями.

Реалии конкурентной борьбы и особенностей страхового рынка порой не создают достаточных условий для тщательного изучения особенностей предстоящей сделки. Несмотря на это жизненно необходима детальная и всесторонняя обработка разных массивов информации, начиная от подробного заполненного заявления на страхование и заканчивая заявлением об обстоятельствах по страховому случаю.

Вместе с тем, спонтанное мошенничество, возникающее, как правило, уже на этапе обращения за выплатой страхового возмещения, требует не меньшего внимания со стороны страховщиков. Тщательно разработанная система страховой экспертизы и процедура страхового расследования, в большинстве случаев, позволяют отделять реальные страховые случаи от мошеннических.

Обязательным инструментом в выявлении участков возникновения мошенничества является всесторонний анализ страхового портфеля за определенный период времени, как в целом, так и в разрезе его составных частей. Подобный анализ позволяет судить о структуре мошенничеств, местах их возникновения и помогает выявлять слабые места в условиях страхования.

Для предупреждения всех видов мошенничеств и иных противоправных действий огромное значение имеет организационная структура самой страховой компании. Порядок ее построения должен быть направлен на отделение функций специалистов, занимающихся работой с клиентами от подразделений, которые обеспечивают оценку рисков и осуществляют урегулирование убытков.

Необходимым условием для противодействия страховому мошенничеству является также и эффективная кадровая политика, предполагающая обучение, ротацию и стимулирование персонала. Квалифицированный андеррайтинг и постоянный перекрестный контроль на предмет соблюдения всех установленных регламентов и норм службами внутренней безопасности и аудита компании, позволят снизить риск нарушений до минимума.

Прозрачные условия отчетности и документооборота, максимально детальный статистический учет страховых операций, жесткий контроль движения и оборачиваемости бланков договоров, наряду с тщательной проверкой агентов при заключении агентского соглашения, – вот далеко не полный перечень инструментов направленных на противодействие внутреннему мошенничеству.

Важнейшим элементом профилактики страхового мошенничества может стать обмен ключевой информацией по выявленным фактам с другими участниками рынка. Такое сотрудничество не предполагает разглашение клиентской базы, а реальная польза для компании и рынка в целом будет неоценимой.

В заключение хотелось бы отметить, что проблема страхового мошенничества является общей для всех участников процесса страхования, поскольку в равной степени наносит существенный вред имущественным интересам, как самих страховых компаний, так и их клиентов. Лишь цивилизованный подход и взаимная социальная ответственность всех заинтересованных сторон этого процесса, позволит страхованию выполнять одну из своих основных функций, как общественного института – обеспечение страховой защитой населения от различного рода опасностей.

Схема проезда
Москва, Пресненская Набережная 12, башня Федерация Восток, 29 этаж
Метро: Деловой центр, Международная Выставочная. (320 м)
Web: www.project-investment.ru
загрузка карты...